央廣網(wǎng)北京4月22日消息（記者 王進(jìn)文）“保險公司說確診即賠，現(xiàn)在我得了病卻百般推脫�！薄巴侗�時沒有如實告知自身健康狀況，按約拒賠�！�4月22日，一起人身保險合同糾紛在北京昌平法院開庭審理。市民馬先生表示，其在某保險公司投保了重疾險。合同有效期內(nèi)，經(jīng)醫(yī)院病理檢查，馬先生確診為胃惡性腫瘤，并接受手術(shù)治療，后向保險公司申請理賠時，卻被以“投保前未如實告知”為由拒賠。馬先生遂訴至法院，要求保險公司支付重疾保險金20萬元。

隨著經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展和群眾健康保障意識不斷增強(qiáng)，人身保險已成為家庭風(fēng)險防范、個人健康保障的重要制度安排。與此同時，因保險條款理解差異、投保告知義務(wù)履行、理賠標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)定等引發(fā)的人身保險合同糾紛多發(fā)頻發(fā)，成為金融消費權(quán)益保護(hù)、行業(yè)規(guī)范健康發(fā)展的突出問題。庭審結(jié)束后，昌平法院召開“涉人身保險合同糾紛典型案例”新聞通報會，通報該類糾紛審理情況并發(fā)布六起案例，切實保護(hù)保險消費者合法權(quán)益，促進(jìn)保險行業(yè)高質(zhì)量發(fā)展。

經(jīng)調(diào)研發(fā)現(xiàn)，涉人身保險合同糾紛案件爭議焦點集中，主要圍繞投保人如實告知義務(wù)認(rèn)定、保險責(zé)任范圍及出險原因查明、保險條款效力及解釋規(guī)則適用三大核心問題展開。保險合同存在明顯醫(yī)學(xué)專業(yè)壁壘，疾病定義、臨床分型、理賠醫(yī)學(xué)指征等多采用醫(yī)學(xué)專業(yè)術(shù)語表述，投保人與保險公司認(rèn)知易產(chǎn)生分歧。此外，團(tuán)險個做、跨平臺投保等新業(yè)態(tài)新模式不斷涌現(xiàn)，保險合同關(guān)系呈現(xiàn)主體多元、條款碎片化、保障場景化等特征，權(quán)利義務(wù)傳導(dǎo)鏈條更為復(fù)雜。

“保險人提示說明與條款解釋不到位，導(dǎo)致投保人未能實質(zhì)性了解條款內(nèi)容和法律后果�！蓖▓髸�上，昌平法院黨組成員、副院長曹松清介紹，電子投保的普及加劇了信息的不對稱，重要提示、免責(zé)內(nèi)容、健康告知等事項，通常僅以“標(biāo)黑加粗”字體進(jìn)行形式化提示。保險人對投保人健康狀況、風(fēng)險信息核查不充分，投保人對合同約定事項、拒賠風(fēng)險認(rèn)知不足，導(dǎo)致合同訂立基礎(chǔ)不穩(wěn)固。此外，新業(yè)態(tài)保險規(guī)則尚不健全，導(dǎo)致爭議頻發(fā)。為此，昌平法院作出法律提示，保險公司需嚴(yán)守合規(guī)底線，優(yōu)化產(chǎn)品與條款，在電子投保中顯著提示免責(zé)條款，履行必要的健康詢問義務(wù)與提示說明義務(wù)，杜絕虛假誤導(dǎo)。投保人應(yīng)審慎閱讀保險條款，如實告知自身相關(guān)信息，增強(qiáng)證據(jù)留存意識。

未在合同約定醫(yī)院就診，保險公司拒賠是否合理？外賣騎手獲得職業(yè)傷害賠償后，能否申請意外險理賠？以等待期內(nèi)客觀患病為由拒賠，應(yīng)如何維權(quán)？此次通報會上發(fā)布的六起典型案例，梳理了人身保險合同糾紛常見的多種情形，并有針對性地進(jìn)行法律提示。

在一起涉重疾險人身保險合同糾紛案件中，程女士投保時面對保險公司健康告知詢問“是否曾患有甲狀腺結(jié)節(jié)”時，隱瞞了其在五年前體檢時查出甲狀腺右葉結(jié)節(jié)，且此后每年體檢均被告知存在結(jié)節(jié)的事實。后程女士被確診為甲狀腺癌，申請理賠被拒，遂訴至法院，要求保險公司賠償。