央廣網(wǎng)上海4月17日消息（記者林馥榆）醫(yī)�；�金是老年人的“看病錢”“救命錢”，然而個(gè)別養(yǎng)老機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)室卻將服務(wù)老人的惠民舉措變?yōu)榉欠�牟利工具�?/p>

日前，上海楊浦區(qū)醫(yī)保部門查處一起養(yǎng)老機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)室虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)騙保案，涉事機(jī)構(gòu)被責(zé)令退回醫(yī)保基金12萬(wàn)余元、罰款44萬(wàn)余元，相關(guān)醫(yī)務(wù)人員被暫停2個(gè)月醫(yī)保支付資格。

中醫(yī)治療“異常高頻” 不同老人“千人一方”

2025年9月，屬地醫(yī)保部門對(duì)新納入醫(yī)保定點(diǎn)的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開展常態(tài)化風(fēng)險(xiǎn)排查。大數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)：楊浦區(qū)某養(yǎng)老院醫(yī)務(wù)室的中醫(yī)治療項(xiàng)目結(jié)算頻次遠(yuǎn)高于同類養(yǎng)老機(jī)構(gòu)平均水平，且不同老人的疾病診斷各不相同，但開具的治療項(xiàng)目卻高度一致，“千人一方”的反常情況引起警覺(jué)。

醫(yī)保部門進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，該醫(yī)務(wù)室的中醫(yī)治療工作量已超出其配備的中醫(yī)醫(yī)師和助理醫(yī)師的合理承載范圍，存在明顯異常。

偽造文書、虛構(gòu)治療 監(jiān)控視頻與老人證詞交叉印證

針對(duì)上述疑點(diǎn)，醫(yī)保部門立即啟動(dòng)專項(xiàng)核查。執(zhí)法人員全面審核了所有醫(yī)學(xué)文書，逐項(xiàng)盤點(diǎn)中醫(yī)診療耗材的進(jìn)貨、使用、庫(kù)存記錄，問(wèn)詢相關(guān)醫(yī)務(wù)人員，調(diào)取監(jiān)控視頻，并走訪了百余名在院老人。

通過(guò)多方取證、交叉印證、全鏈條溯源，最終查實(shí)：2024年3月1日至2025年2月28日期間，該醫(yī)務(wù)室通過(guò)偽造醫(yī)學(xué)文書等手段，虛構(gòu)耳穴壓丸、穴位埋針等治療項(xiàng)目，涉及醫(yī)�；�金12萬(wàn)余元。

監(jiān)控視頻顯示，部分“治療”時(shí)間段內(nèi)，相關(guān)診療室空無(wú)一人；多位老人也證實(shí)，自己并未接受過(guò)記錄在案的中醫(yī)治療。

機(jī)構(gòu)罰款44萬(wàn)、暫停醫(yī)保結(jié)算 醫(yī)師被記分并暫停資格

依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》及《上海市定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理實(shí)施細(xì)則（試行）》，醫(yī)保部門作出處理：責(zé)令該醫(yī)務(wù)室退回違規(guī)醫(yī)�；�金12萬(wàn)余元，并處罰款44萬(wàn)余元，暫停其中醫(yī)科7個(gè)月醫(yī)保結(jié)算資格；對(duì)涉案醫(yī)師王某記10分、暫停醫(yī)保支付資格4個(gè)月，對(duì)助理醫(yī)師鄭某記9分、暫停醫(yī)保支付資格2個(gè)月。同時(shí)，案件已抄送衛(wèi)健、民政部門，并將線索移送公安部門。

上海市醫(yī)保部門表示，本案是新納保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)日常監(jiān)管中，綜合運(yùn)用大數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)、現(xiàn)場(chǎng)核查、交叉取證等手段快速鎖定線索、從嚴(yán)查處的典型案例。醫(yī)保部門將持續(xù)完善數(shù)字化監(jiān)管平臺(tái)，對(duì)欺詐騙保行為“零容忍”。同時(shí)提醒各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，在大數(shù)據(jù)監(jiān)管時(shí)代，任何違法行為都將“無(wú)處遁形”。